Definizione di aborto spontaneo
Con in termine di aborto si definisce l’ interruzione della gravidanza entro i 180 giorni (ovvero 25 settimane + 5 giorni) dalla data d’ inizio dell’ ultima mestruazione. A tale proposito si ricorda che la durata media della gravidanza è di 40 settimane, le quali vanno calcolate sempre a partire dal primo giorno dell’ ultima mestruazione. Nella maggioranza dei casi l’ aborto spontaneo si verifica nel corso del primo trimestre di gravidanza. La possibilità che una gravidanza evolva in esito abortivo è più elevata di quanto molti possono pensare. Si ritiene infatti che gli aborti spontanei rappresentino circa il 15-20% delle gravidanze.
In questa pagina si prende in considerazione solo l’ aborto spontaneo, inteso cioè come interruzione spontanea della gravidanza, che si verifica cioè indipendentemente dalla volontà della donna. Per l’ aborto volontario si rimanda alle pagine sull’ Interruzione volontaria della gravidanza, regolamentata dalla Legge 194/1978.
Cause di aborto spontaneo
Nella maggioranza dei casi di aborto spontaneo la causa non è riconoscibile. Molto spesso si tratta di episodi sporadici, non cioè legati a fattori presenti in maniera continuativa nella stessa donna, e quindi non necessariamente ripetitivi. In tali casi può esservi una causa genetica e spesso legata all’ età materna. E’ infatti noto che il rischio di aborto spontaneo cresce con l’ aumentare dell’ età, potendo raggiungere il 40% di possibilità nelle donne oltre i 40 anni. I casi di aborto ripetuto o ricorrente (due o più aborti consecutivi) possono essere dovuti a varie cause su cui è opportuno indagare.
• Cause genetiche e cromosomiche.
• Cause immunologiche.
• Cause materne generali: patologie renali croniche, diabete, ipertensione arteriosa, patologie autoimmunitarie.
• Anomalie uterine: fibromi uterini (specie se sottomucosi), malformazioni uterine (ad esempio: utero setto), beanza cervicale (o incontinenza cervico-segmentaria), ecc.
Le anomalie uterine sono spesso causa di aborti che si verificano più tardivamente (nel secondo trimestre) oppure possono essere causa di un parto prematuro.
Situazioni Cliniche
Minaccia d’ aborto
Si parla di minaccia d’ aborto quando vi sono sintomi (dolore e/o perdite di sangue) che fanno temere il rischio che la gravidanza possa interrompersi con un aborto, ma vi sono segni che indicano che la gravidanza è tuttora in corso; ad esempio potrebbero esservi perdite di sangue e nel contempo l’ ecografia
permette di visualizzare l’ embrione con il battito cardiaco presente.
Aborto spontaneo completo
Un aborto si può definire completo quando si verifica spontaneamente l’ espulsione totale del materiale abortivo (embrione + placenta). Tale situazione può più facilmente verificarsi nei periodi più precoci della gravidanza (5-7 settimane di gravidanza). In questi casi può verificarsi un episodio di emorragia, di variabile
entità, accompagnato a dolore al basso ventre o lombo-sacrale. Entro alcuni giorni emorragia e dolore regrediscono pressochè totalmente, e in occasione di un eventuale controllo medico l’ ecografia non evidenzia alcuna immagine riferibile a residui abortivi ancora presenti in utero. In tali circostanze talora può
succedere che, in assenza di un precedente accertamento della gravidanza (con ecografia o test di gravidanza), l’ episodio abortivo (spontaneamente risoltosi con l’ espulsione totale del materiale deciduoovulare) potrebbe essere erroneamente interpretato come un ritardo mestruale, con un flusso un pò diverso
dal solito.
Aborto spontaneo incompleto
Nella maggioranza dei casi di aborto ci si trova di fronte ad un aborto spontaneo incompleto. Cioè si interrompe, con la morte del feto, l’ evoluzione della gravidanza, e quindi si verifica l’ espulsione parziale di materiale abortivo, ma con l’ ecografia si evidenzia la persistenza nell’ utero di residui di materiale abortivo.
In conseguenza di ciò continua con variabile entità una perdita di sangue, talora associata a dolore dovuto alla contrazione dell’ utero che cerca di espellere spontaneamente il materiale abortivo. Lo svuotamento dell’ utero (mediante isterosuzione o revisione della cavità uterina, detta anche raschiamento) pone termine al sanguinamento e al dolore.
Aborto in atto
Con questo termine si indica la situazione in cui si osserva il verificarsi dell’ aborto in occasione del controllo medico. In tale circostanza si assiste ad una perdita ematica spesso discretamente abbondante, la donna avverte di solito dolore al basso ventre o a livello lombosacrale. Tale dolore è dovuto alla contrazione dell’
utero che sta cercando di espellere spontaneamente il materiale abortivo. In occasione della visita medica è possibile assistere all’ espulsione, insieme al sangue, di materiale abortivo. Di fronte all’ evidenza di tale situazione viene ovviamente ridimensionata l’ importanza di altri esami, come ad esempio l’ ecografia o
esami ormonali. Qualora però si eseguisse l’ ecografia in tale circostanza, sarebbe possibile evidenziare come le pareti uterine tendono a collabire su se stesse per effetto della graduale discesa della camera gestazionale verso il collo dell’ utero e quindi della sua imminente espulsione in vagina.
Aborto interno (o aborto ritenuto)
L’ evenienza di un aborto interno (o ritenuto) spesso non si associa a sintomi chiari. Infatti nella evoluzione naturale di un aborto spontaneo solitamente l’ arresto della evoluzione della gravidanza (cioè la morte del feto) può non comportare sintomi. Talvolta l’ unico segno che fa sospettare l’ aborto è la scomparsa dei comuni sintomi della gravidanza, ad esempio la nausea o la tensione del seno. Va detto peraltro che tali segni, pur in una gravidanza in normale evoluzione, non sono sempre così chiaramente presenti in tutte le donne. Dopo un variabile periodo di tempo (giorni o anche settimane) dalla morte dell’ embrione compaiono dei sintomi (perdite di sangue e dolore) dovuti al tentativo dell’ utero di espellere il materiale abortivo. Molto spesso la diagnosi di aborto ritenuto viene fatta casualmente, in una donna con sintomi assenti o molto modesti, in occasione di un controllo ecografico. In tale circostanza si documenta l’ esistenza in utero di una gravidanza, ma senza i segni di vita del feto (battito cardiaco e movimenti fetali).
Aborto spontaneo ricorrente (o aborto abituale)
Si parla di aborto spontaneo ricorrente o abituale quando una donna va incontro a 2 o più aborti consecutivi. In questi casi di poliabortività ovviamente non è più possibile considerare l’ aborto come un evento casuale (come si considera il singolo episodio abortivo). Per le cause su cui indagare vedi quanto descritto in
precedenza.
Sintomi e Diagnosi
I sintomi con cui si può presentare una patologia abortiva possono essere variabili in rapporto alle diverse possibili situazioni cliniche. La diagnosi di aborto spontaneo si basa su più elementi: visita ginecologica, ecografia e esami di laboratorio (test di gravidanza e dosaggio della betaHCG plasmatica).
Visita ginecologica
La visita ginecologica può dare ovviamente diverse informazioni in rapporto alle diverse situazioni cliniche possibili. I primi elementi importanti derivano dall’ anamnesi. Il Ginecologo infatti raccoglie con l’ anamnesi diverse informazioni utili nella valutazione della gravidanza.
• Età della paziente.
• Caratteristiche dei cicli mestruali (regolari o irregolari).
• Data di inizio dell’ ultima mestruazione, allo scopo di accertare il periodo attuale di gravidanza.
• Precedenti gravidanze (con descrizione di eventuali complicanze se presenti) e loro esito (aborto, epoca e modalità del parto).
• Pregresse patologie e/o interventi chirurgici (in particolare se a carico dell’ apparato genitale).
• Eventuali sintomi riferiti dalla donna che possano far sospettare una patologia abortiva (perdite di sangue e/o dolore al basso ventre o dolore lombo-sacrale).
L’ esplorazione vaginale in presenza di una patologia abortiva potrà evidenziare diversi segni in rapporto a diverse situazioni (minaccia d’ aborto, aborto interno, aborto in atto, ecc…). In presenza di una perdita di sangue, l’ osservazione con lo speculum vaginale permette di accertare la provenienza del sangue dalla cavità uterina (e quindi da mettere in relazione ad una possibile patologia abortiva) o invece dal collo dell’ utero, ad esempio per presenza di un polipo o di una possibile ectopia sanguinante. Il collo dell’ utero all’ esplorazione vaginale risulta solitamente chiuso. Può risultare dilatato nei casi di aborto in atto. In tali casi, insieme ad una perdita di sangue discretamente abbondante, si può constatare l’ espulsione spontanea attraverso il collo dell’ utero di materiale abortivo (embrione o frammenti di materiale placentare). Il corpo dell’ utero può risultare di volume inferiore rispetto a quanto ci si aspetterebbe per l’ epoca di gravidanza nei casi di aborto interno (essendosi arrestata la gravidanza già da un variabile periodo di tempo) e nei casi di aborto spontaneo (completo o incompleto). Nella minaccia d’ aborto lo sviluppo uterino è regolare in rapporto all’ epoca di gravidanza.
Ecografia
L’ ecografia è uno strumento fondamentale nella diagnostica della patologia abortiva. La variabilità delle situazioni cliniche comporta ovviamente che i dati ecografici possono essere variabili da caso a caso.
• Minaccia d’ aborto
L’ ecografia evidenzia i segni di vita del feto: battito cardiaco fetale e, dopo le otto settimane, i movimenti attivi fetali. Può essere visibile l’ immagine di un parziale scollamento del sacco gestazionale dalla parete uterina, con conseguente formazione di una raccolta di sangue tra camera gestazionale e parete uterina
(cosiddetto ematoma sottocoriale).
• Aborto spontaneo completo
Essendo in tal caso avvenuta l’ espulsione spontanea totale del materiale abortivo, l’ ecografia non evidenzia più la presenza in cavità uterina della gravidanza. In tale circostanza, se non è mai stata documentata in precedenza la presenza di una gravidanza nell’ utero (con una precedente ecografia), va tenuta presente l’
eventualità di una gravidanza extrauterina.
• Aborto spontaneo incompleto
L’ ecografia evidenzia in tal caso la presenza in utero della gravidanza, ma senza i segni di vita del feto. Quest’ ultimo, quando è visibile, risulta spesso di dimensioni inferiori a quelle attese per il periodo di gavidanza. Se si è già verificata l’ espulsione parziale di materiale abortivo, l’ immagine di ciò che rimane in
utero evidenzia una raccolta di materiale non omogenea, frammista a sangue e coaguli, nel contesto della quale non è ben riconoscibile il feto.
• Aborto interno (o ritenuto)
In tal caso risulta visibile nell’ utero l’ immagine della gravidanza ma senza i segni di vita del feto. Questo spesso risulta di dimensioni inferiori rispetto a quelle attese per l’ epoca di gravidanza e talora, se la morte del feto si è verificata molto precocemente, può anche non risultare affatto visibile. In tal caso l’ ecografia
mostra la camera gestazionale vuota (cosiddetto “blighted ovum”).
betaHCG
Nella maggioranza dei casi di aborto spontaneo l’ esame clinico e l’ ecografia sono sufficienti a chiarire la diagnosi. L’ HCG è una sostanza che viene prodotta molto precocemente dopo il concepimento e che aumenta costantemente fino al terzo mese di gravidanza. La sua presenza nell’ urina fa si che il test di
gravidanza risulti positivo. In alcune situazioni può risultare utile misurare la quantità della betaHCG nel sangue. Infatti l’ aumento della produzione dell’ HCG (valutato su più prelievi nell’ arco di un certo periodo di tempo) consente di documentare una sua attiva produzione da parte della placenta e ciò indirettamente ci da informazioni sull’ evoluzione della gravidanza. Ovviamente la visualizzazione ecografica di un feto vitale toglie valore all’ HCG: le immagini ecografiche parlano da sè senza bisogno di ulteriori commenti. Ma talora, nelle fasi più precoci della gravidanza, di fronte ad immagini ecografiche dubbie, il dosaggio della betaHCG può essere di aiuto nella valutazione del caso.
Terapia
Minaccia d’ aborto
In caso di minaccia d’ aborto la terapia principale è rappresentata dal riposo. Talora possono essere di aiuto dei farmaci antispastici, che sono cioè in grado di ridurre la contrattilità uterina. In alcuni casi può essere indicata una terapia ormonale con Progesterone, sostanza che ha anch’ essa un’ azione che favorisce il rilassamento della muscolatura uterina. Nei casi (poco frequenti) di minaccia d’ aborto per incontinenza cervico-segmentaria (che consiste nella difficoltà del collo dell’ utero nel contenere la gravidanza, con facilità ad una precoce dilatazione) è indicato il cerchiaggio cervicale: in anestesia generale, superato il primo trimestre di gravidanza, si applica un nastro o fettuccia annodata intorno al collo dell’ utero.
Aborto spontaneo completo
Qualora si documenti con l’ ecografia che l’ aborto si è svolto spontaneamente in maniera completa (cavità uterina vuota, senza ritenzione di materiale abortivo), in presenza di un sanguinamento pressochè nullo o che tende a cessare, non è richiesta alcuna terapia. Sarà opportuno fare un controllo a distanza di qualche tempo con ecografia e betaHCG per accertare la cessazione, senza sequele o complicanze, della gravidanza.
Aborto spontaneo incompleto e aborto interno (o ritenuto)
In questi casi, essendo documentata dall’ ecografia la persistenza nell’ utero di materiale abortivo, si rende necessario lo svuotamento della cavità uterina con tecniche chirurgiche. Queste consistono nella revisione della cavità uterina (detta anche raschiamento) o, in alternativa, l’ aspirazione del contenuto della cavità uterina (detta anche isterosuzione). Con tali interventi, eseguiti abitualmente in anestesia generale, si asporta dall’ utero il materiale abortivo, su cui viene fatto l’ esame istologico, in modo da confermare la diagnosi di aborto (nei casi dubbi) o verificare l’ eventuale esistenza di altre patologie.
